作者：鄭伃書
醫師不是生而就會看診，是需要訓練的
門診，這個環境對醫師而言，考驗的是一種整合力。這個環境沒能像急診一般，可以迅速安排檢驗檢查，效率會診跨科團隊。這個環境也沒能像病房一樣，可以慢慢調閱過去資料，24小時監控觀察及時掌握變化。
看門診的醫師，要能夠從問診和身體觸診得到線索，當下決定後續檢查和治療的安排，同時考慮到下次回診的適當間隔；還要預測這段期間可能的病情變化，先做預告；更要在有限的時間內，安撫患者情緒、告知病況、衛教關於疾病的知識。
醫師不是天生會看門診
這種能力不是天生的，是要訓練的。在醫院裡頭各種科別林立，住院醫師在訓練過程之中，會因為選擇科別不同，接受那科專屬的訓練計畫。
然而「看門診」的訓練因科別而異。本就以門診就醫為大宗的「特定科別」（例如家醫科、皮膚科、耳鼻喉科…），會讓住院醫師獨立看診、佐以主治醫師支援。
至於四大科（內科、外科、婦產科、小兒科）的住院醫師訓練，都是從「住院照顧」開始，再進階到「急診判斷」，有一天，依著過去的這些訓練經驗，在當上主治醫師以後直接「獨立看診」，沒有支援，直接為自己負責。
平常的門診學習模式
四大科住院醫師訓練過程裡，完全沒有「看診訓練」嗎？也不盡然，但大多僅止於「觀摩」形式。學生在診間拉個椅子，觀看老師和患者互動，這就是「門診教學」。
或許有積極學生會換位思考，比較自己與老師的思維盲點。然而專業技術的東西，只看示範而沒有親身做過，會視整個流程為理所當然，造就「觀摩」與「實作」之間的鴻溝。
這個鴻溝，總要等到有一天學生自己「獨立看診」了，才從患者身上的試誤來累積經驗值。這樣的學習方法，對於醫病雙方都是潛在危機。
有效的門診學習模式
最快上手的方法，是翻轉過往「老師操作、學生觀看」的模式，角色互換—改由「學生操作、老師觀看」。學生在體驗之中，能夠發現看起來理所當然的一切，並非一蹴可幾。
老師在觀察之中，能夠發現原來自己習慣成自然的思維，其實對學習者是個鴻溝。接著，安排一段時間彼此交流回饋，教學相長。這就是在醫院裡之所以設立「教學門診」的原因：以「教學」為主要目的的「門診」環境。
看起來「教學門診」立意是良好且單純的。我觀摩過前輩們在「教學門診」的示範操作，也親身在醫學中心裡擔任「教學門診」老師，大家都是秉持著有效學習模式進行「學生操作、老師觀看」……我卻在過程中，發現理想與現實的三個差距。
理想與現實的差距
第一、患者覺得教學是你們師生的事，為什麼我要當白老鼠呢。
第二、初心者在學習過程中難免生疏不熟練，患者會轉向和主治醫師對話，或者主治醫師出手救援，這都打斷了學生的操作。
第三、師生交流回饋時間，大多著墨在知識傳遞，學生對於醫病溝通的認知，流於「知其然、不知其所以然」。
因此，我調整了教學方法，著手「以終為始：引導式教學門診」。在過去一年獲得百餘位學生肯定，獲得中國附醫第六屆《教學優良暨教學創新成果競賽》教學優良獎。
「教學門診」理想與現實的三個差距，可以怎麼解決呢。
